Interview de l’économiste Jean-Paul Moatti

 

Professeur d'économie à l'université Aix-Marseille II, Jean-Paul Moatti travaille depuis 2000 sur l'économie de la santé dans les PED et l'accès aux médicaments essentiels. Il a notamment participé à démontrer la faisabilité économique de l'accès aux traitements dans les pays du Sud. Ancien conseiller auprès du directeur du Fonds mondial, il préside actuellement les recherches en santé publique et sciences sociales de l'ANRS et dirige l'unité de recherche SE4S (UMR 912 INSERM/IRD).

 

Après trois jours de conférence, où en est-on des financements du Fonds mondial ?
Sur ce plan, la Conférence est assez décevante, en raison de l'absence de leaders internationaux. Certes, ici à Vienne, on écoute beaucoup le directeur du Fonds mondial, Michel Kazatchkine, qui exprime avec force ses inquiétudes pour la reconstitution du Fonds. Celui-ci a besoin d'un doublement des financements pour poursuivre le passage à l'échelle vers l'accès universel, soit 20 milliards de dollars pour les trois prochaines années. Mais pour l'instant, personne au G8 ne s'empare de la question comme un thème de bataille important.

 

Qu'en est-il des projets de taxe internationale sur les transactions financières ?
Dés lors que les gouvernements arguent de la crise et des déficits publics qu'elle entraîne pour ne pas tenir en terme d'aide publique au développement l'engagement de l'accès universel, il serait de leur devoir de trouver une alternative. Une taxe « Robin »  modeste (0,01 %), et donc économiquement indolore, sur les seules transactions de change interbancaires rapporterait 40 milliards de dollars par an, six fois plus que ce dont le Fonds Mondial a besoin. Bien sûr, une telle taxe suscite des oppositions, notamment des responsables anglo-saxons. Mais de ce point de vue, ce mercredi est à marquer d'une pierre blanche : un parlementaire américain important, membre de la Commission des finances du Congrès, vient de déposer un projet de loi en vue d'introduire une taxe internationale sur les transactions financières pour financer la santé et le sida, un peu sur le modèle de la taxe Robin. C'est un premier pas. Les ministres français et allemands des Finances ont déjà proposé une taxe plus élevée pour lutter contre les bulles spéculatives sur les marchés financiers, dont une partie du produit pourrait être consacrée à la santé. Grâce au travail des activistes associatifs et des chercheurs, on peut faire des miracles.

 

Qu'en est-il des oppositions entre systèmes de santé et lutte contre le sida ?
L'armistice est définitivement signé - enfin ! - entre les personnes qui ont la passion de la lutte contre le sida, et celles qui plaident pour l'amélioration des systèmes de santé. Il faut avoir la passion des deux. L'évidence est croissante qu'avec les financements sida, on peut aussi améliorer la santé globale si l'on s'en donne les moyens avec la décentralisation des systèmes de soins notamment comme le montrent les exemples du Malawi ou du Cameroun. C'est très clair, mais ça dépend en premier lieu des capacités propres des pays. S'ils parviennent à intégrer la lutte contre le sida dans une réforme des systèmes de santé - ce que soit dit au passage, on ne parvient pas à faire en France - , ça marche ! On peut régler cette tension terrible.

Le Fonds mondial a un mandat : la lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose. On ne peut lui demander de tout financer, il n'en a pas les capacités. La Zambie n'a que 20 % des infirmières dont elle aurait besoin, il ne peut abonder les 80 % restant. Mais on peut sortir cette tension par le haut. Par exemple, le Rwanda a investi dans la mise en place d'un plan pour construire l'assurance santé pour toute sa population, et il a obtenu un complément de financement du Fonds pour la partie de sa population la plus vulnérable au VIH. C'est une synergie positive.

Y'a-t-il de nouvelles études économiques sur la rentabilité de l'accès au traitement ?
Oui, on commence à avoir des études qui montrent que la révision des guidelines OMS - l'abandon de la stavudine [qui a trop d'effets délétères irréversibles, NDLR], la remontée du seuil de démarrage des traitements à 350 CD4 et le traitement comme prévention (TASP) - est de plus en plus validée sur le plan économique. Raisonner à court terme sur le coût de la molécule n'est pas forcément le meilleur calcul. Il vaut parfois mieux dépenser un peu plus à court-terme, pour faires de grandes économies un peu plus tard. Des collègues américains, qui expliquaient en 2002 que l'on ne pouvait traiter au Sud, expliquent aujourd'hui l'inverse et nous rejoignent pour aider à démontrer que traiter tout le monde est le choix économique le plus rentable à moyen et long terme.
Si à cause de la crise, on renonce au doublement du financement du Fonds mondial, lequel est indispensable pour aller vers l'accès universel, on aura des économies à court terme, mais plus de dépenses à moyen terme, autour de 2015-2020. Ce serait une bêtise macro économique importante. Compléter les financements par la taxe est une piste intéressante pour déverrouiller les choses.

 

En tant qu'économiste, vous expliquez qu'il faut soutenir l'idée d'utiliser le traitement comme moyen de prévention, pourquoi ?
Quelque chose se dessine dans la Conférence, qui pourrait bientôt éclater, dans la prochaine peut-être. Bien sûr, la tendance principale est à un traitement de plus en plus précoce, au traitement de plus en plus de personnes vivant avec le VIH, pour contenir l'épidémie. Mais certains, avec de beaux modèles mathématiques, esquissent une autre solution, diamétralement opposée : maintenir relativement stable le nombre de morts en renonçant plus ou moins à de nouveaux progrès dans l'accès aux traitements. Selon eux, ce ne serait pas si grave, dès lors que d'autres moyens de prévention, comme les gels microbicides dont la démonstration de l'efficacité est la bonne nouvelle de Vienne, permettaient de diminuer le nombre de nouvelles infections. Leur calcul est qu'à partir d'un moment, le nombre de nouvelles contaminations deviendrait inférieur au nombre de morts du sida, et l'épidémie s'éteindrait progressivement.

Bien sûr, ils expriment de façon plus policée ce « pseudo-réalisme » qui rompt avec les valeurs de la lutte contre le sida. Mais il faut à tout prix empêcher qu'un climat intellectuel qui relancerait l'opposition improductive entre traitement et prévention ne se cristallise. Il y a donc une urgence à démontrer l'efficacité pratique et l'intérêt économique à l'échelle de populations de la stratégie « test and treat » présentée par Bernard Hirschel ce matin en plénière. J'espère que l'essai qu'il prévoit avec l'Africa Center du Kwazulu-Natal d'Afrique du Sud avec le soutien des équipes ANRS pourra démarrer rapidement.