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Fanny Chabrol est une jeune chercheuse en sociologie à l'Institut de recherches interdisciplinaires sur les enjeux sociaux (Iris) de l'EHESS. Son travail de thèse, financé par Sidaction, porte sur le système d'accès aux soins et aux traitements au Botswana .

 

Elle présente le fruit de ses travaux à Aids Impact ce jeudi*, et a accepté de faire le point sur la situation de ce pays qui a réagi très vite à l'épidémie et d'analyser la reproductibilité du modèle qu'il met en place.

 

 

L'épidémie s'est développée de façon exponentielle dans toute l'Afrique australe dans les années 1990, une région qui est devenue en très peu de temps « l'épicentre mondial » de l'épidémie. En 2001, le pourcentage d'adultes porteurs du VIH était estimé à 37,8% au Botswana ce qui avait provoqué l'effroi de la communauté internationale : on le disait « menacé de disparition ». Or ce pays passait pour une exception démocratique et une réussite économique en Afrique, ce qui a bien sûr accentué la prise de conscience au niveau national et international.

Aujourd'hui, le taux d'adultes infectés est de 24,1%, une chute due principalement aux nouvelles méthodes d'évaluation et à une légère baisse de l'incidence [nombre de nouvelles contaminations par an] de l'épidémie. La situation épidémique reste quand même très préoccupante et demande la poursuite des efforts. Seul le Swaziland enregistre aujourd'hui un taux de séroprévalence plus élevé (26,1%).

 

 

Oui, dès 1999, le gouvernement met en œuvre un programme de prévention de la transmission de la transmission de la mère à l'enfant (PTME).

Et en 2002, juste après avoir déclaré le sida « urgence nationale », le président Festus Mogae promet l'accès gratuit aux trithérapies pour tous, un programme nommé « Masa », « aurore » en setswana. Il devient alors durablement une figure du « leadership » contre le sida, se distinguant notamment de certains de ses voisins, qui, comme en Afrique du Sud, peinent à mettre au point une politique forte face au drame sanitaire.

 

 

Confronté à une situation sanitaire effroyable, des hôpitaux et des soignants débordés, des familles effondrées, le gouvernement botswanais accueille toutes les bonnes volontés. La fondation Merck and Co. et la fondation Bill et Melinda Gates s'engagent à fournir le soutien nécessaire (50 millions de dollars chacun pour 5 ans, renouvelé depuis et jusqu'à aujourd'hui) Merck fournit également des médicaments dans le cadre du programme d'accès aux traitements ARV pour lequel le choix a été fait exclusivement pour des médicaments de marque.

 

Le gouvernement garde un rôle très important dans ce partenariat tripartite nommé ACHAP. Il s'agit d'une plate forme qui soutient le gouvernement, par exemple en payant le salaire de certains experts qui travaillent directement pour les institutions botswanaises. Le gouvernement peut également compter sur d'efficaces partenariats tissés depuis plus de 10 ans pour certains, avec des organismes biomédicaux (comme les Centre of Diseases Control and Prevention d'Atlanta) et des universités américaines (Harvard, University of Pennsylvania principalement) dont l'activité est intense en terme de recherche clinique.

 

C'est cette coopération scientifique, technique et en matière de formation qui a permis au programme de fonctionner. Ainsi à partir de 2002, les personnes éligibles à la mise sous traitement (alors environ 110 000 personnes) ont été progressivement inscrites dans le programme à mesure que les « sites » de distribution d'ARV s'ouvraient à travers le pays.

 

 

Oui, si l'on en juge qu'à la fin de l'année 2007, selon l'Onusida, près de 85% des personnes éligibles étaient sous traitement et que les taux d'observance étaient satisfaisants. Le pourcentage d'échec thérapeutique est faible et les personnes concernées disposent automatiquement de médicaments de 2e et 3e lignes. La mortalité due au VIH est en baisse, la transmission du VIH de la mère à l'enfant a été réduite à environ 4% et plus de 95 % des femmes enceintes vivant avec le VIH bénéficient du programme national de PTME. Ce sont des chiffres inégalés ailleurs au Sud et comparables aux niveaux connus dans le monde occidental.

 

 

 

Le Botswana fait à bien des égards figure de pionnier : accès aux ARV gratuits, mais également adoption de la politique de dépistage en routine (« opt out ») depuis 2004, tout laisse à penser que ce pays peut être considéré comme un « laboratoire » en Afrique. Mais il faut savoir qu'il y a des conditions bien spécifiques au Botswana. Par exemple ce pays, doté de revenus importants (grâce à l'exploitation du diamant notamment) finance à hauteur de 90 % la lutte contre le sida sur ses propres ressources.

Les 10 % sont constitués des apports du Fonds mondial et d'autres partenaires bilatéraux comme PEPFAR. Par ailleurs, l'Etat est fort et légitime au Botswana, ses actions sont peu critiquées. Et le tissu associatif est présent mais son poids est très faible dans la réponse face à l'épidémie. Pour parler de reproductibilité, il faut être bien conscient de toutes les spécificités historiques, sociopolitiques qui sous-tendent l'expérience botswanaise. Et avant de se demander s'il le modèle est « transposable », on doit l'analyser le plus finement possible.

 

 

Oui, et ils sont encore nombreux : la prévention est aujourd'hui érigée en priorité absolue car la plupart des acteurs avouent qu'il s'agit d'un échec cuisant jusqu'à aujourd'hui. Le problème, c'est que cette question ne sera pas entièrement appréhendée tant que les politiques ne s'adresseront qu'aux citoyens botswanais.

 

Les étrangers, nombreux au Botswana, sont toujours exclus des soins gratuits et donc assez largement de la prévention. Dans le même ordre d'idée, les « pratiques homosexuelles » sont pénalisées et l'homosexualité est communément niée ce qui ne permet pas d'avoir des connaissances approfondies sur les pratiques de cette population et les besoins notamment en termes de prévention et de soins.

 

Enfin, le système de santé, bien que relativement « développé », demeure surchargé par le traitement du sida et ses pathologies associées comme la tuberculose. Les maladies chroniques comme le diabète et l'hypertension ont une incidence de plus en plus élevée, tout comme le cancer. En ce qui concerne l'accès aux ARV, malgré la mise en œuvre du principe de la délégation des tâches (en anglais « task shifting ») et la formation de quelques infirmières dispensatrices d'ARV, le modèle reste majoritairement celui de la prescription et de la supervision du suivi par les médecins.

 

En attendant peut-être une refonte plus en profondeur de ce système, le manque de personnel de santé se ressent encore durement. Une école de médecine entre progressivement en fonction pour former des médecins botswanais. Cela allégera la charge du gouvernement pour le financement du système de soins. Car le programme Masa reste, selon les mots de ses responsables « extrêmement couteux ». Et sa durabilité demeure un défi majeur.

 

 

Propos recueillis par Renaud Persiaux

(21 septembre 2009)

 

 

* 30.4 Fanny Chabrol : Multiple ways of caring for patients in an ARV clinic in Botswana (Thursday 14.00 - 16h00 - 30 Treatment and alternative treatments)