L’IAS 2015 consacre le traitement en prévention

Presque vingt ans après l’édition de 1996 marquée par l’arrivée des antiprotéases et la nouvelle stratégie de traitement par trithérapies, la 8e Conférence biennale sur la pathogenèse, le traitement et la prévention du VIH, organisée par l’International AIDS Society (IAS), s’est à nouveau tenue à Vancouver (Canada) du 19 au 22 juillet. Environ 6 000 experts se sont réunis pour faire le point sur les dernières avancées scientifiques.
Publié le 01.10.2015.

Cette nouvelle édition de la conférence de l’IAS confirme l’intérêt de l’usage des traitements antirétroviraux (ARV) indépendamment de l’avancée de l’infection, ainsi que leur utilisation en prévention. Un constat qui fait consensus parmi les plus grands noms de la recherche et de la lutte contre le sida, et auquel s’associe Sidaction.


Focus « HIV cure »

En session plénière, le Pr Nicolas Chomont, chercheur au Centre de recherche du centre hospitalier universitaire de Montréal, a dressé l’état de la recherche sur la rémission du VIH, rappelant le contexte actuel et les options de traitement qui permettent de viser l’éradication du VIH de l’organisme. Cet objectif reste particulièrement difficile à atteindre dans la mesure où le VIH persiste dans l’organisme malgré la suppression de la réplication virale liée à la prise d’ARV. Le virus s’installe en effet dans différents types de cellules, dont des cellules mémoires à longue durée de vie. Nicolas Chomont a présenté les stratégies ayant pour but l’élimination du virus et a commencé sa présentation par l’inventaire des rares cas de contrôle prolongé du VIH : le « patient de Berlin » (seul cas de guérison connu lié à des conditions particulières et indépendantes du traitement anti-VIH), le « bébé du Mississippi », les patients de la cohorte française Visconti et les cohortes de traitement précoce visant à limiter l’établissement des réservoirs viraux.
Parmi les techniques développées afin de réduire la taille de ces réservoirs, celle des « doigts de zinc » a pour objectif de diminuer le nombre de cellules infectées. Il s’agit de modifier les cellules d’un individu ex vivo afin de les rendre résistantes au VIH, puis de les réinjecter dans l’organisme. Également présentée, la stratégie « shock and kill » consiste à réveiller le virus latent pour rendre les cellules infectées « visibles » et pouvoir les détruire par à une intensification de traitement ou par le renforcement du système immunitaire.
Enfin, le chercheur a exposé l’étude de certaines voies du système immunitaire qui contribuent à la latence du VIH, notamment l’exemple de la molécule PD-1 qui agit en faveur du maintien de cellules infectées en dormance et qui peut être bloquée par des anticorps anti-PD-1, actuellement à l’étude.


PrEP, où en sommes-nous ?

Depuis cinq ans, plusieurs études ont démontré des résultats extrêmement encourageants concernant la prophylaxie préexposition (PrEP). La prise d’un traitement antirétroviral par une personne séronégative afin d’éviter l’infection par le VIH suppose cependant des conditions rigoureuses, ainsi qu’un bon suivi médical : des dépistages réguliers, le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) et le strict respect des prescriptions (dosage, fréquence, type de médicaments).
Après les très grands espoirs suscités par la publication, lors de la dernière Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2015), des résultats des essais Ipergay  et Proud , la communauté scientifique s’interroge désormais sur la meilleure façon de mettre en œuvre des programmes d’accès à la PrEP auprès des publics les plus exposés au VIH. Dans ce but, les évaluations scientifiques de plusieurs projets pilotes d’accès à la PrEP ont été présentés. Ces projets sont censés fournir des informations clés sur l’adhésion aux régimes préventifs proposés, les éventuels changements de comportements sexuels des participants, les effets indésirables au long cours et l’incidence du VIH et d’autres IST.
Une étude menée par l’équipe de l’essai Iprex auprès de 457 hommes homosexuels dans quatre sites aux États-Unis a montré des niveaux d’observance élevés et constants dans la durée (autour de 80 % sur une période d’un an). Une adhésion très encourageante, puisque dans l’essai d’efficacité Iprex les participants tendaient à prendre les médicaments avec moins de régularité après un laps de temps de six mois. Les données sur les comportements sexuels (qui n’attestent pas une moindre utilisation du préservatif), sur la toxicité du régime proposé (très bien toléré) et sur l’incidence des IST (élevée, mais pas en hausse) sont également rassurantes.
Néanmoins, l’essai ATN100, qui a recruté des jeunes hommes gays et bisexuels américains de moins de 25 ans, majoritairement noirs, est venu nuancer ces excellents résultats. Au sein de ce public, le plus exposé au risque d’infection, on observe très clairement qu’après six mois l’adhésion au traitement (mesuré en fonction du niveau de concentration de TDF/FTC dans le sang) diminue radicalement et ne garantit plus un degré de protection suffisant vis-à-vis du VIH. Des données qui confirment ce que les acteurs de la lutte contre le sida savent depuis longtemps : la stigmatisation et les disparités sociales et raciales éloignent les individus des stratégies de prévention et constituent un puissant moteur de l’épidémie.
Coordonnée par Robert Grant, de l’institut Gladstone (San Francisco, États-Unis), l’étude ADAPT HPTN 067 avait pour objectif d’identifier les schémas de PrEP les mieux adaptés aux caractéristiques sociales, culturelles et démographiques des publics visés. Trois régimes différents (PrEP orale quotidienne ; un comprimé pris deux fois par semaine à jours fixes avec une dose postexposition ; des doses prescrites « à la demande », juste avant et juste après les rapports sexuels) ont été proposés à des les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) à Bangkok et à New York, et à des femmes au Cap (Afrique du Sud).
Le traitement quotidien et le traitement non quotidien ont tous les deux été plutôt bien acceptés et suivis selon les recommandations médicales par les participants de Bangkok, qui étaient pour la plupart bien éduqués et salariés. Dans les deux autres sites, où les conditions sociales étaient plus difficiles, une prise quotidienne s’est révélée plus facile à suivre que les prises non quotidiennes.
Ces résultats, il faut le préciser, ne sont pas suffisamment significatifs pour démontrer l’efficacité relative de chacune de ces stratégies. Ils suggèrent néanmoins qu’il faut continuer à évaluer des régimes alliant à la fois une bonne efficacité biologique et un schéma de prise adapté aux publics et aux contextes.


TasP : la confirmation

Lieu d’accueil de la Conférence, Vancouver se trouve en Colombie-Britannique, province du Canada. Avec une épidémie de petite taille (12 000 personnes infectées, dont 7 000 sous traitement) et en comparaison avec d’autres régions du monde, cette province est souvent citée comme exemple de réussite du TasP (Treatement as Prevention pour « traitement comme prévention »). Une stratégie qui consiste à traiter les personnes vivant avec le VIH et à rendre leur charge virale indétectable afin qu’elles puissent restaurer leur immunité et empêcher la transmission du virus à une personne non infectée.

L’un des plus grands promoteurs de cette stratégie, grâce à laquelle l’incidence a baissé dans bon nombre de territoires, dont la Colombie-Britannique, est Julio Montaner, directeur du Centre d’excellence sur le VIH/sida, professeur de médecine à l’université de la Colombie-Britannique et coprésident de l’IAS 2015.

En 2011, la présentation de l’essai HPTN 052 à la conférence de l’IAS à Rome avait fait date. Cette étude avait en effet démontré que le traitement précoce du partenaire séropositif réduisait de 96 % le risque de contamination au sein de couples sérodifférents.

Quatre ans après la publication de ces résultats historiques, l’équipe de Myron Cohen, de l’université de Chapel Hill (États-Unis), a présenté les données relatives au suivi au long cours des patients initialement inclus dans l’essai. Sur les 45 cas de transmission observés depuis 2011, aucun ne s’est produit lorsque la charge virale du partenaire vivant avec le VIH était indétectable.

Ces résultats confirment que le TasP est un outil extrêmement efficace pour éviter la transmission du virus au sein des couples hétérosexuels. Interrogé sur la possibilité d’extrapoler ces résultats aux couples homosexuels, Myron Cohen s’en est dit convaincu.

L’étude Partner qui, lors d’une analyse intérimaire publiée en 2014, n’avait rapporté aucune transmission entre hommes quand le partenaire séropositif avait une charge virale indétectable devrait bientôt apporter des réponses définitives sur ce point.


L’Organisation mondiale de la santé (OMS) valide les avancées de la recherche

En amont de la Conférence, l’OMS a présenté ce qui constituera ses futures recommandations dans le champ du VIH : l’accès universel au traitement, indépendant du nombre de CD4, et l’accès à la PrEP pour les populations fortement exposées au VIH.
La recommandation relative au traitement universel est basée sur les travaux qui mettent en évidence le bénéfice du traitement initié indépendamment du nombre de CD4 en termes de réduction des risques de mortalité et de morbidité.

En outre, l’OMS prend en compte les travaux dont les résultats soulignent que l’initiation précoce d’un traitement ne génère pas d’effets secondaires plus sévères qu’une initiation plus tardive. Enfin, sont également prises en compte les études qui mettent en évidence la réduction du risque de transmission du VIH par les personnes traitées.


Dès 2012, l’OMS s’appuyait sur les résultats des  premiers essais ayant démontré le bénéfice de la PrEP dans différentes populations (hommes ayant des rapports homosexuels, hommes et femmes hétérosexuels et partenaires séronégatifs de personnes vivant avec le VIH (essais Iprex, TDF2 et Partners PrEP). Elle engageait les États à conduire des essais utilisant ce nouvel outil de prévention. En 2014, ses recommandations consolidées en matière de prévention, diagnostic et traitement des populations les plus exposées comprenaient l’accès à la PrEP pour les hommes ayant des rapports homosexuels et la considération de ce traitement préventif pour les partenaires de personnes vivant avec le VIH.

Fin 2015, les nouvelles recommandations seront plus larges et la PrEP sera préconisée comme choix additionnel de prévention pour toute personne exposée au VIH au sein de populations de forte incidence.
En France, le traitement indépendant du nombre de CD4 est déjà recommandé, mais l’usage de la PrEP ne l’est pas, malgré les avis d’experts toujours concordants : un retard difficile à comprendre et, surtout, de moins en moins justifié.

 

L’essai Start confirme l’intérêt du traitement universel

Publiés alors que les travaux de l’OMS étaient en voie d’être conclus, les résultats de l’essai Start (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) confirment sans équivoque l’intérêt du traitement immédiat des personnes découvrant leur séropositivité, indépendamment de l’avancée de l’infection. L’objectif de l’essai était de comparer, chez des personnes vivant avec le VIH et dont le nombre de CD4 était supérieur à 500/mm3 de sang, les bénéfices d’un traitement immédiat à ceux d’un traitement différé. Les quelque 4 700 participants ont été recrutés dans 35 pays, sur 215 sites. Environ la moitié d’entre eux a bénéficié d’un traitement immédiat, les autres ayant été traités sous la barre des 500 CD4. La durée moyenne du suivi a été de trois ans. L’essai a été interrompu au début du mois de juillet 2015, au regard des résultats obtenus. En effet, la réduction de la morbidité, liée ou non au VIH, a été de 57 % dans le bras traité indépendamment du nombre de CD4. Les maladies infectieuses et la tuberculose font partie des maladies liées au VIH les plus représentées, quand les cancers et les maladies cardio-vasculaires sont les maladies non liées au VIH les plus fréquentes. La mortalité est également moindre dans le bras traité sans délai. Enfin, la toxicité liée aux médicaments n’est pas plus élevée dans ce bras.