Transidentité : Les IST absentes des recos de la HAS

Les IST et le VIH ont été « invisibilisés » : voilà en substance ce qu’il ressort du manifeste publié le 1er décembre par des infectiologues de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) et de la Société française de lutte contre le sida (SFLS), concernant les récentes recommandations de prise en charge des adultes trans, établies par la Haute autorité de santé (HAS). « Représentant une avancée majeure, ces préconisations ne traitent pas, toutefois, d’un aspect important de la prise en soin globale des personnes trans : la santé sexuelle et la prévention des infections sexuellement transmissibles, dont notamment l’infection par le VIH », développe le Dr Chloé Bertin, infectiologue dermatologue au CHU de Bordeaux et au CH de Libourne, et co-coordinatrice du sous-groupe « Personnes trans » du groupe « Migrants et populations vulnérables » (MiPOP), de la SPILF et de la SFLS, à l’origine du manifeste susmentionné.

Comme le définit la HAS dans le préambule de ses recommandations, une personne trans est « une personne vivant et/ou s’identifiant dans un genre différent de celui associé au sexe qui a été constaté à la naissance ». En 2023, le nombre de personnes remboursées à 100 % pour leurs soins dans le cadre d’une prise en charge pour transidentité était de 22 550. Au total, les personnes trans représenteraient 0, 5 % de la population, selon la HAS [i].

Le questionnement sur le genre peut conduire à s’engager dans un parcours de transition. Ce parcours, ainsi que le précise la brochure Hormones et parcours trans éditée par l’association OUTrans, « regroupe toutes les démarches qu’une personne trans peut effectuer pour s’approcher de son point de confort (psychologique, comportemental, corporel, etc.) qui correspondra à un sentiment de bien-être optimal par rapport à son identité de genre ».

Si « une transition ne nécessite pas forcément de parcours médicalisé », quand elle le nécessite un problème persiste : l’accès à des soins de transition de qualité est très hétérogène sur le territoire, avec une offre limitée et mal répartie. Résultat, de nombreuses personnes trans en viennent à renoncer à ces soins voire à s’automédiquer. Or, souligne la HAS – toujours dans le préambule de ses recommandations -, « l’accès aux soins de transition ne constitue pas un ‘confort’ mais un enjeu vital en termes de bien-être, d’image de soi, de vie personnelle, de santé globale et aussi de vie sociale ». D’où les récentes recommandations. Lesquelles visent à « améliorer l’accompagnement et la prise en charge » des personnes trans âgées de 18 ans, engagées dans un parcours de transition médical et/ou chirurgical.

Des recommandations longtemps attendues

Répondant à une saisine de 2021 du ministre de la Santé, Olivier Véran à l’époque, ces préconisations sont destinées aux professionnels de santé susceptibles de prendre en charge ou d’accompagner des personnes trans : médecins généralistes, endocrinologues, psychiatres, psychologues, médecins de la fertilité et de la reproduction, gynécologues-obstétriciens, urologues, chirurgiens plasticiens, travailleurs sociaux, etc.

Courant sur 304 pages, elles traitent de différents aspects : la conduite à tenir devant une demande de transition ; la prescription d’hormones, pour atténuer les caractères sexuels secondaires (autres que les organes reproducteurs : poitrine, masse musculaire…) et favoriser le développement de ceux du genre souhaité), la prise en charge en chirurgie de féminisation et de masculinisation (chirurgies de la face, thoraciques, génitales, de la voix…) ; l’accompagnement psychologique, notamment pour le soutien tout au long du parcours ; les autres soins pouvant être nécessaires (kinésithérapie, rééducation orthophonique pour modifier voix, préservation des gamètes…) ; et la fluidité des parcours de transition, qui peuvent être marqués par un arrêt de transition ou une re-transition.

Première recommandation majeure, la HAS souligne que l’identité de genre ne doit pas faire l’objet d’une évaluation psychiatrique spécifique avant d’entamer un parcours médical d’affirmation de genre. Sachant qu’en France la transidentité a été « dépsychiatrisée » en 2010 et n’est plus considérée comme « une maladie psychiatrique » depuis.

Autre évolution importante : alors que jusqu’ici le parcours de transition était réalisé surtout à l’hôpital, désormais la HAS préconise que le médecin généraliste puisse accueillir la demande de soins de transition et coordonner la prise en charge globale des personnes trans. Et s’il est formé dans ce domaine, il peut même réaliser la première prescription d’hormones féminisantes ou masculinisantes.

Enfin, la HAS insiste aussi sur l’importance de « proposer un accompagnement adapté aux besoins de la personne » et « individualisé en fonction des objectifs de sa transition ». L’enjeu étant de favoriser « l’autonomie et la capacité », en vertu du principe d’autodétermination.

Concernant spécifiquement l’accueil de la personne trans engagée dans un parcours de transition, l’instance de santé recommande de le réaliser « sans jugement ou idée préconçue quant à son identité de genre et ses besoins en matière d’accompagnement » et de proposer un environnement d’accueil « bienveillant et adapté », notamment en utilisant le prénom et pronom demandés par les personnes trans.

Outres ces recommandations à destination des professionnels de santé, la HAS appelle aussi les pouvoirs publics à « structurer l’offre de soins », à permettre une « prise en charge homogène des actes sur l’ensemble du territoire » et à « renforcer la formation initiale et continue des professionnels accompagnant des personnes trans ».

Quid de la prévention des IST chez personnes trans ?

Dans le rapport de la HAS, on ne trouve malheureusement pas de chapitre dédié à des recommandations concernant la prévention aux risques d’exposition aux IST… Or, soulignent les infectiologues auteurs du manifeste mentionné au début de cet article, « en tant que spécialistes du VIH nous ne pouvons pas nous abstenir de rappeler que, bien que cela ait été invisibilisé dans le rapport de la HAS, toutes les études s’accordent sur une importante prévalence du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST) dans la population trans ». Et de rappeler que dans le monde, 19,9 % des femmes trans et 2,6 % des hommes trans sont infectés par le VIH, contre 0,8 % pour la population générale. De plus, les nouveaux cas d’infection chez les personnes trans ont augmenté de 153 %entre 2012 et 2023.

Le Dr Anaenza Freire Maresca, infectiologue au CHU d’Avicenne (APHP) à Bobigny et co-coordinatrice dusous–groupe « personnes trans » du MiPOP, insiste : « il est crucial de sensibiliser nos collègues susceptibles de prendre en soins des personnes trans, comme les médecins généralistes ou encore les endocrinologues, à l’importance de leur parler des risques infectieux, de leur prescrire régulièrement un dépistage du VIH, des hépatites virales et des autres IST, et de leur proposer des outils de prévention combinée, comme la prophylaxie pré-exposition (PrEP), qui réduit le risque de contamination pour les personnes séronégatives surexposées au VIH ». Message transmis !