Réforme des ARS et de Santé publique France : la santé publique sous tension

Transversal : Plusieurs projets de réforme visent aujourd’hui les ARS et Santé publique France. Que révèlent-ils de la vision actuelle de l’État en matière de santé publique ?

Dominique Costagliola : Ce qui frappe, c’est l’absence d’argumentaire solide. Il n’existe pas de bilan clair permettant de comprendre pourquoi l’organisation actuelle ne fonctionnerait pas, ni ce qui justifierait de telles transformations. Ce flou est préoccupant. Il s’accompagne d’un sentiment plus large de glissement dans la manière dont la santé publique est pensée, avec l’impression que certaines orientations s’imposent sans être réellement discutées. On perçoit aussi une tendance à réduire la santé publique, et notamment la prévention, à de la communication. Or, ce n’est pas seulement cela. La communication en santé est une discipline structurée, qui repose sur des méthodes, des évaluations, des recherches. Faire de la prévention ne se résume pas à diffuser des messages. Il s’agit d’abord de permettre aux gens d’accéder aux soins pour de bon. Prenez la vaccination : dire qu’elle est gratuite ou possible ne suffit pas. L’enjeu, c’est d’organiser le parcours pour qu’elle devienne une réalité. Il y a aujourd’hui une véritable méconnaissance de ce que ces actions exigent, en pratique, sur le terrain.

T. : Le modèle français de santé publique repose aujourd’hui sur une articulation entre expertise scientifique, pilotage institutionnel et acteurs de terrain, notamment associatifs. Ce modèle vous semble-t-il aujourd’hui fragilisé ?

D. C. : Oui, clairement. Ce modèle est fragilisé à plusieurs niveaux, et cela se voit particulièrement dans le champ de la prévention, qui repose en grande partie sur les associations, notamment dans le champ du VIH. Or, ces associations sont aujourd’hui fragilisées, notamment par des difficultés de financement. En France, il n’existe pas de véritable service public structuré de la prévention sur le terrain : ce sont les associations qui assurent l’essentiel du travail, avec des financements provenant en grande partie des ARS ou de la DGS (Direction générale de la santé). Si ces financements diminuent ou deviennent plus instables, c’est toute la prévention qui vacille. On l’a vu : dans certains territoires, s’il n’y a pas d’associations pour porter des actions, il ne se passe rien. C’est une réalité très concrète. Et aujourd’hui, on fragilise ce modèle sans proposer d’alternative claire.

T. : Les pistes de réforme évoquent une organisation davantage centrée sur l’échelon départemental. Quelles conséquences une telle évolution pourrait-elle avoir sur la coordination des politiques de prévention, en particulier dans la lutte contre le VIH ?

D. C. : On est dans un flou total. On ne sait pas précisément comment les choses seraient réorganisées. Mais ce qui est certain, c’est qu’une telle transformation créerait une période d’instabilité. Changer complètement d’organisation implique que les acteurs doivent se réapproprier les dispositifs, recréer des liens, reconstruire des modes de fonctionnement. Cela peut prendre des années. Pendant ce temps-là, les actions de prévention sont nécessairement fragilisées. Par ailleurs, les ARS jouent aujourd’hui un rôle de coordination à l’échelle régionale, en lien avec des associations très ancrées localement. Si l’on descend à un niveau strictement départemental, on voit mal comment maintenir cette cohérence d’ensemble. Là encore, rien n’est clair.

T. : Dans le champ du VIH, la prévention repose largement sur des approches communautaires. Une réorganisation des structures pourrait-elle fragiliser ces dynamiques de terrain ?

D. C. : Oui, au moins dans un premier temps. Toute réorganisation profonde entraîne une période de désorganisation. Les approches communautaires nécessitent une connaissance fine des publics, des territoires, des pratiques. Elles reposent sur des relations de confiance construites dans le temps. Si l’on bouleverse les structures sans continuité, ces dynamiques peuvent être affaiblies. Et en quoi le nouveau modèle serait-il plus efficace ? On nous parle de transformation, mais sans démonstration du bénéfice attendu.

T. : Santé publique France joue un rôle clé dans les campagnes de prévention VIH. Que changerait un transfert de ses missions vers le ministère de la Santé ?

D. C. : Le risque de perte de compétences est bien réel. Concevoir ces campagnes ne s’improvise pas : c’est un savoir-faire pointu, forgé au fil des années par l’INPES puis par Santé publique France. On ne parle pas ici de communication généraliste. On s’appuie sur la science, sur l’évaluation de ce qui marche ou non, avec des outils précis pour ne pas repartir de zéro à chaque fois. Or, je ne vois pas qui, au ministère, possède aujourd’hui cette expertise. Surtout, dans un contexte de défiance vis-à-vis de la parole publique, le fait de transférer ces missions vers une structure plus directement politique pourrait affaiblir leur crédibilité.

T. : Plusieurs acteurs redoutent que l’expertise scientifique perde son indépendance face au politique. Ce risque est-il réel selon vous ?

D. C. : Oui. Les décisions sont, par nature, politiques, et c’est normal. Mais elles doivent s’appuyer sur une expertise scientifique indépendante. Or, on voit émerger une volonté de reprendre la main sur cette expertise, comme si les agences avaient pris trop de place. Cela pose un problème. Dans le contexte actuel, la parole ministérielle peut être perçue comme moins neutre. Les agences, même si elles dépendent de l’État, conservent une certaine distance qui garantit la crédibilité scientifique. Supprimer cette distance, c’est prendre un risque.

T. : Quel regard portez-vous sur ces évolutions en matière d’expertise scientifique et de production des données, et quels risques font-elles peser sur la santé publique ?

D. C. : On a le sentiment d’un recentrage, avec une parole qui descend d’en haut, au lieu de s’appuyer sur un écosystème large associant chercheurs, associations, professionnels et institutions. Or, la santé publique se construit justement dans cette pluralité. La lutte contre le VIH en est un bon exemple : les avancées reposent sur le travail conjoint des scientifiques, des associations et des personnes concernées. Si l’on affaiblit ces acteurs, en particulier les associations, ou si les décisions se recentralisent trop, on risque de casser cette dynamique. Et c’est bien là le principal enjeu : perdre cette capacité à faire travailler ensemble l’ensemble des acteurs, qui conditionne à la fois la prévention, l’accompagnement et l’accès aux soins. 🟥