Au Sud, les enfants menacés Au Sud, la situation épidémiologique est très contrastée, entre des pays qui ont réussi à réduire les nouvelles infections et la mortalité due au sida et des régions où l’épidémie doit encore être maîtrisée. La transmission du virus de la mère à l’enfant perdure, alors que les moins de 15 ans apparaissent comme les laissés pour compte de la lutte contre le VIH.
« Le fossé se creuse entre ceux pour qui la lutte contre le VIH fonctionne et ceux pour qui elle échoue », alertait Winnie Byanyima, directrice exécutive de l’Onusida, en préambule de l’édition 2021 du rapport sur le sida. À l’échelle mondiale, l’objectif 90-90-90 [i] n’a pas été atteint : en 2020, 84 % des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) connaissaient leur statut sérologique, 87 % d’entre elles bénéficiaient d’un traitement antirétroviral (ARV) et 90 % des personnes sous traitement avaient une charge virale indétectable.
Une réalité disparate
Mais ces données cachent des réalités très contrastées en fonction des pays et des populations concernées. Si l’épidémie reste massive en Afrique orientale et australe, où résident la majorité des PVVIH à travers le monde, c’est aussi dans cette région que les plus grands progrès ont été effectués, avec une baisse conséquente des nouvelles infections et de la mortalité liée au virus. Ainsi, l’Eswatini, le Rwanda, le Botswana, l’Ouganda et le Malawi ont atteint l’objectif 90-90-90.
L’Afrique occidentale et centrale accuse, elle, un retard inquiétant. Si la prévalence est moindre qu’en Afrique orientale et australe, et l’épidémie plus concentrée au sein des populations clés, avec seulement 77 % des PVVIH connaissant leur statut, le dépistage y est insuffisant. Et l’efficacité thérapeutique questionne, avec 81 % des personnes sous traitement ayant une charge virale indétectable. Cette situation d’urgence a donné lieu en novembre 2021 à l’appel de Dakar, porté par les 25 pays de la région, dont le but est de réinventer la réponse à la pandémie de VIH.
Au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, les infections ont augmenté entre 2010 et 2020, alors que cette décennie a été marquée par une baisse mondiale des contaminations.
En Amérique latine, de trop nombreuses personnes apprennent leur statut sérologique à un stade avancé de la maladie.
En Asie, « des épidémies de VIH à croissance rapide sont en cours parmi les populations clés dans des pays comme l’Indonésie, le Pakistan et les Philippines ; les homosexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes étant particulièrement touchés », alerte l’Onusida.
« Le sous-investissement dans la riposte au VIH des pays à faible et moyen revenu fut la principale raison pour laquelle on n’a pas atteint les objectifs 2020 », pointe l’Onusida dans son rapport.Pourtant, des évolutions sont à noter, comme le déploiement d’autotests dans plusieurs pays africains, qui permet d’espérer atteindre des personnes ignorant leur statut sérologique, notamment les hommes, moins dépistés que les femmes. Mais le continent africain subit toujours des ruptures d’accès aux traitements, la difficulté de réaliser des examens de charge virale, etc. Des difficultés économiques et sociales, aggravées par la pandémie de Covid-19, et, dans certains pays, des conflits armés, compliquent la lutte contre le sida.
La transmission verticale
L’Afrique subsaharienne, où vivent 67 % des PVVIH, compte 83 % des nouvelles infections mondiales. Les adolescentes et les jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans sont surreprésentées parmi ces nouveaux cas d’infection. Or la transmission du virus de la mère à l’enfant – dite transmission verticale – n’a pas autant baissé qu’escompté au cours de ces dernières années. L’Onusida évalue à 150 000 le nombre d’infections de la mère à l’enfant en 2020. Sept pays africains concentrent la moitié de ces contaminations : le Nigéria, le Mozambique, l’Afrique du Sud, la Tanzanie, la République démocratique du Congo, la Zambie et l’Ouganda. La situation du Nigéria est particulièrement alarmante puisque le pays réunit à lui seul près d’un quart des femmes enceintes ne recevant pas de traitement antirétroviral à travers le monde, soit 47 000 personnes.
L’absence de diagnostic et d’accès au traitement de la mère durant la grossesse causerait 65 000 infections infantiles par an. S’y ajoutent les cas de contamination de la mère au cours de la grossesse ou de l’allaitement, l’interruption du traitement durant cette période et des mères pour qui la charge virale n’est pas indétectable malgré la thérapie antirétrovirale. Conséquence de cette transmission verticale, des enfants continuent à naître et à grandir avec le virus. Et « les lacunes dans le dépistage des nourrissons et des enfants exposés au VIH impliquent que plus de deux cinquièmes des enfants vivant avec le VIH ne sont pas diagnostiqués », souligne l’Onusida.
En 2020, environ 800 000 enfants vivant avec le VIH n’avaient pas accès aux ARV et le nombre d’enfants recevant un traitement a diminué depuis 2019. L’écart avec les adultes est criant : seuls 54 % des enfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH bénéficiaient d’un traitement, contre 74 % des plus de 15 ans. « Les adolescent·e·s et les jeunes ont pourtant des besoins spécifiques et font face à des défis particuliers », rappelle Rodrigue Koffi, coordinateur du réseau Grandir ensemble, qui réunit 18 associations d’Afrique occidentale et centrale, ainsi que la république de Djibouti. Il demande une accélération de la lutte contre le VIH pour les jeunes et les adolescent·e·s en Afrique subsaharienne.
Fin 2021, 28,2 millions de personnes vivant avec le VIH bénéficiaient d’une thérapie antirétrovirale, d’après l’Onusida. Les traitements permettent la baisse de la charge virale, jusqu’à ce qu’elle devienne indétectable. Les personnes vivant avec le VIH restent ainsi en bonne santé et la transmission du virus est interrompue.
Mais la résistance aux traitements peut impacter fortement leur efficacité et donc la lutte contre le VIH/sida dans son ensemble. L’Onusida et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) s’inquiètent de cette pharmacorésistance croissante, constatée à travers le monde et « causée par des modifications de la structure génétique du VIH, qui ont une incidence sur la capacité des médicaments de bloquer la réplication du virus », explique l’OMS.
Des enquêtes ont récemment révélé que « dans dix pays d’Afrique subsaharienne, près de la moitié des nourrissons qui viennent d’être diagnostiqués positifs pour le VIH – et pour lesquels on n’a pas encore initié de traitement – sont infectés par un virus résistant aux médicaments. »Il est donc urgent « d’accélérer la transition vers des régimes thérapeutiques contenant du dolutégravir », traitement recommandé depuis 2019 par l’OMS. « Il est plus efficace, plus facile à prendre et a moins d’effets secondaires que les autres médicaments actuellement utilisés. Le dolutégravir présente également une barrière génétique élevée au développement de la pharmacorésistance, favorisant ainsi sa durabilité et son efficacité à long terme. »
Il s’agit aussi d’assurer un accès continu et pérenne aux traitements, car les personnes déjà sous ARV ont plus de risques de développer une pharmacorésistance à la suite d’une interruption thérapeutique.
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La résistance aux ARV s’accroît
[i] 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique, 90 % des personnes connaissant leur séropositivité peuvent accéder à un traitement et 90 % des personnes sous traitement affichent une suppression de leur charge virale.
