Fonds mondial : les défis de la nouvelle gouvernance

L’essentiel

• Une nouvelle équipe dirigeante prend les rênes du Fonds mondial, avec le retour de Mark Dybul à la direction exécutive et l’arrivée d’Erna Solberg à la présidence.
• La baisse des financements contraint l’institution à revoir ses priorités, en privilégiant les interventions les plus coût-efficaces et en accélérant la transition de certains pays hors du dispositif.
• L’annonce d’un don potentiellement historique de GiveWell contre le paludisme ouvre de nouvelles perspectives, tout en suscitant des interrogations sur la gouvernance des financements.

Succédant à Peter Sands, en poste depuis 2018, Mark Dybul a été nommé directeur exécutif du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme pour un mandat de quatre ans, lors de la 56ème réunion du conseil d’administration de l’organisme genevois. Âgé de 63 ans, l’Américain n’y est pas vraiment un inconnu : il a déjà dirigé le Fonds mondial de 2013 à 2017, après avoir occupé le poste de coordonnateur pour les États-Unis de la lutte mondiale contre le sida entre 2006 et 2009.

Parmi les cinq candidat·e·s, Mark Dybul semblait donc le plus capé pour reprendre le flambeau. Mark Dybul a bénéficié du soutien des États-Unis, sa candidature a aussi été appuyée par la délégation des communautés. Au-delà du nouveau directeur exécutif, qui prendra ses fonctions début 2027, le conseil d’administration change aussi de têtes. Succédant à Roslyn Morauta, Erna Solberg, Première ministre norvégienne entre 2013 et 2021, en est désormais la présidente. Quant à la vice-présidence, elle échoit à l’Argentin Javier Hourcade Bellocq, activiste de la lutte contre le VIH et ancien président du Réseau mondial de personnes vivant avec le VIH (GNP+).

Une équation budgétaire de plus en plus complexe

Pour la nouvelle équipe dirigeante du Fonds mondial, la tâche va rapidement s’avérer complexe. Sur fond d’austérité budgétaire, les promesses de dons des États pour le huitième cycle triennal du Fonds (période 2026-2028), annoncées fin novembre 2025, ne s’élèvent qu’à 12,7 milliards de dollars, bien loin des 18 Md$ demandés, mais aussi des 15,9 Md$ du cycle précédent (2023-2025). Ce qui compromet la lutte contre les trois pandémies, alors que les moyens nécessaires ne cessent de croître.

Cette situation budgétaire constitue la toile de fond des grands chantiers à venir, notamment l’élaboration de la future stratégie 2029-2034 du Fonds mondial, qui fera l’objet de premières concertations début 2027. Également en vue, une possible refonte de l’architecture de la santé mondiale (Global Health Architecture), afin d’éviter les doublons entre les divers organismes internationaux. Parmi les pistes à l’étude, qui devraient être débattues fin mai 2027 lors de la prochaine Assemblée mondiale de la santé de l’OMS [i], celle d’un possible resserrement des liens entre le Fonds mondial et GAVI [ii], d’un degré difficile à prédire.

Principale crainte des acteur·rice·s de la lutte contre les trois pandémies, les restrictions de financement pourraient forcer le Fonds à redéfinir ses critères d’allocation des subventions. D’ores et déjà, dans le cadre du 8ème cycle (« round »), plusieurs réorientations stratégiques ont été adoptées, dessinant trois grandes tendances, explique Alix Zuinghedau, directrice des politiques de santé mondiale de l’association Les Amis du Fonds mondial Europe.

« Primo, l’intégration des activités liées aux trois maladies dans le paquet de soins primaires et dans les mécanismes de couverture sanitaire universelle ; deuxio, une accélération de la priorisation, ce qui implique de mettre l’accent sur les innovations extrêmement coût-efficaces ; tertio, une préparation à la transition » d’États en passe de ne plus être éligibles aux financements du Fonds, explique-t-elle.

La question des transitions

En raison du serrage de vis budgétaire, le Fonds mondial accélère sur le sujet de la transition. Selon une liste publiée en avril, 63 « composantes » y sont déjà soumises au cours du huitième cycle. Exemples : le Vietnam, le Maroc et la Namibie pour le VIH, ou encore l’Arménie, la Biélorussie et la Géorgie pour la tuberculose. Quant au neuvième cycle (2029-31), les composantes en transition seront certes moins nombreuses, mais toucheront des pays plus peuplés, et emblématiques de la lutte contre les trois pandémies. Parmi eux, l’Afrique du Sud, l’Indonésie (VIH et tuberculose pour les deux), l’Inde pour la seule tuberculose.

En matière de transition, le défi n’est pas que financier, il est aussi organisationnel. Selon Alix Zuinghedau,« il ne s’agit pas seulement de déplacer une ligne budgétaire d’un côté à un autre [du Fonds mondial vers le ministère de la Santé, ndlr]. Dans de nombreux pays, il faudra renforcer le système de suivi financier, mais aussi sanitaire, afin de s’assurer que les programmes continuent, et que les épidémies ne repartent pas à la hausse », après l’arrêt des subventions du Fonds.

Parmi les associations des pays concernés, la crainte est vive, une fois la transition achevée, que les actions ayant trait aux populations clés ne soient plus financées.« Dans beaucoup de pays, les populations clés, prioritaires dans la lutte contre le VIH, sont criminalisées. Je crains que certains de ces pays, s’ils transitionnent trop rapidement, investissent moins, ou plus du tout, dans la santé des usager·ère·s de drogues injectables ou des HSH [iii] », explique Yann Illiaquer, coordinateur du plaidoyer de l’association Action santé mondiale.

Afin d’éviter toute coupe brutale,« les communautés et la société civile demandent la mise en place d’un mécanisme de financement direct [par le Fonds mondial] pour passer outre, et continuer à maintenir leurs activités essentielles. Cela fait partie des sujets qui sont sur la table », explique Audrey Giret, directrice du Pôle qualité et développement de Sidaction.

Lors de son précédent conseil d’administration, en juillet, le Fonds mondial avait d’ores et déjà fait un pas pour faciliter le processus de sortie. La plateforme Wambo, destinée à l’achat de produits de santé (dont les antirétroviraux), demeurera ouverte aux pays ayant cessé d’être éligibles au Fonds mondial, afin qu’ils puissent continuer à bénéficier de prix réduits.

GiveWell, un financement inédit qui interroge la gouvernance

Si ces sujets seront cruciaux lors des prochains mois et années, c’est un tout autre point qui a été au centre des discussions lors du 56ème conseil d’administration. Émanation de la Silicon Valley, une fondation caritative dénommée GiveWell a récemment annoncé son projet d’engager« au moins 2,5 milliards de dollars, et peut-être même plusieurs fois cette somme » dans la lutte contre le paludisme entre 2027 et 2032. Pour comparaison, le Fonds mondial, grâce à ses 54 donateurs et donatrices, a engagé 3,47 Md$ pour des actions contre le paludisme au cours de son huitième cycle.

Selon Audrey Giret,« c’est une chance énorme pour la lutte contre le paludisme, dont le gap de financement est très important, et qui fait face à des défis importants en termes de résistance, d’augmentation d’incidence dans plusieurs pays ».

L’un des dilemmes de GiveWell était de savoir s’il fallait créer une structure ad hoc ou recourir au canal du Fonds mondial. Lors de son conseil d’administration, celui-ci a donné son feu vert, à l’unanimité de ses membres, à ce projet de financement, créant pour cela un mécanisme spécifique au sein du Fonds mondial, le Malaria Impact Accelerator. Il devrait cibler une dizaine de pays prioritaires.

Selon le mécanisme proposé, l’argent transitera par le Fonds mondial, et les demandes de subvention seront effectuées par les pays via les instances de coordination nationale (CCM).« La structure, la philosophie du Fonds mondial, demeureront respectées », estime Audrey Giret. Toutefois, les demandes de subvention, si elles seront bien évaluées par le Fonds mondial via le processus habituel, devront aussi être validées par GiveWell et devront faire l’objet d’un reporting spécifique.🟥

Photo : The Global Fund/Thabang Radebe