Au Maroc, la PrEP au féminin

L’essentiel

• Les femmes, notamment les travailleuses du sexe, utilisent moins la PrEP que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.
• Une étude menée par l’ALCS a identifié plusieurs freins : manque d’information, éloignement des centres, stigmatisation et contraintes liées à la prise quotidienne.
• L’ALCS a développé des solutions comme la « PrEP mobile » et la mobilisation d’ambassadrices appelées « Prépeuses ».

« Je vivais dans la crainte d’être contaminée par le VIH, à chaque rapport non protégé, c’était la galère psychique, mais depuis l’arrivée de la PrEP, je me sens en sécurité ». Fouzia [i] décrit ainsi l’« avant/après » prophylaxie pré-exposition. Cette travailleuse du sexe de Marrakech fait partie des premières à avoir bénéficié du traitement oral, dans le cadre de la phase d’étude lancée au Maroc dès 2017. Un médecin du Centre de santé sexuelle et reproductive de l’ALCS Marrakech lui a alors prescrit cette combinaison d’antirétroviraux à prendre chaque jour.

Un traitement qui change le quotidien

« Avant l’arrivée de la PrEP, se souvient Fouzia, comme les clients imposaient régulièrement des relations sans préservatif, j’étais toujours angoissée, même déprimée. Je ne dormais pas, je ne mangeais pas en me disant que si cet homme était séropositif, j’allais avoir le sida. Je ne me relâchais qu’après avoir fait un test négatif mais quand la situation se représentait, ça recommençait. Parfois, le préservatif se déchire, parfois le client ne se sent pas à l’aise avec, dit qu’il a moins de plaisir, parfois celui qui a trop bu refuse de le mettre… mais aujourd’hui, préservatif ou non, je suis protégée ! ».

Sabah [i], elle aussi travailleuse du sexe à Marrakech, décrit le même soulagement : « Avant, je m’inquiétais tout le temps, depuis, je suis tranquille : au cas où un de mes clients ne met pas le préservatif, je ne crains plus le sida ». La quarantenaire est aussi rassurée par ses rendez-vous réguliers à l’association, une consultation tous les trois mois dans le cadre de la prescription de la PrEP, le tout gratuitement puisque les ARV sont achetés sur le budget de l’État.

Un outil d’autonomisation encore sous-utilisé

Fouzia et Sabah font partie de la file active des plus de 200 femmes à qui l’ALCS distribue la PrEP au Maroc. Le Royaume est le premier pays de la région de l’Afrique du Nord et du Moyen-Orient à avoir mis en place un programme d’accès à la PrEP, d’abord par une expérience pilote en 2017-2019. Un plan d’extension de la PrEP orale a ensuite été mis en œuvre en 2024.

Depuis septembre 2015, l’OMS la recommande pour les personnes présentant un risque substantiel d’infection par le VIH, en particulier les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les travailleur·euse·s du sexe. « L’idée d’intégrer la PrEP dans les services de santé sexuelle, se souvient Laila Kadouari, chargée nationale des Cliniques de santé sexuelle et reproductive de l’ALCS, c’était de répondre aux besoins des femmes qui n’arrivaient pas à négocier le préservatif avec leur partenaire. Pour elles, c’est un moyen de prévention discret qui leur permet une autonomisation et leur garantit une prévention sans être obligées de négocier avec le partenaire ».

Les freins identifiés par l’étude PrEP-Femmes

Pourtant, les travailleuses du sexe ont bien moins adhéré à ce nouveau mode de prévention que les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, qui peuvent aussi prendre la PrEP de façon discontinue. Un constat qui a poussé l’ALCS avec l’appui de la Direction recherche de Coalition PLUS, à lancer en 2020 une étude, PrEP-Femmes, afin d’identifier les barrières au déploiement chez ces populations.

« Durant cette première phase, explique Elbachir Hajji qui a coordonné l’enquête pour l’ALCS, on a mis en évidence plusieurs obstacles : la méconnaissance de ce moyen de prévention ; la barrière géographique, c’est-à-dire que beaucoup n’arrivaient pas à atteindre les centres de l’association pour avoir la PrEP, soit à cause d’un problème de stigmatisation, soit à cause des distances. S’ajoute l’obstacle pharmacologique : la prise quotidienne, la taille du comprimé ou les effets secondaires ». « Au début, j’ai eu quelques problèmes gastriques, se souvient Sabah, mais j’ai pris des médicaments pour l’estomac donc ça allait mieux ». Fouzia a, elle, dû interrompre un temps le traitement, suite à un problème rénal.

Les conclusions de cette enquête ont permis de prendre de nouvelles mesures, comme la « PrEP mobile ». « Nous avons des unités mobiles qui se déplacent dans les sites où les travailleuses du sexe sont généralement actives, explique le Dr Lahoucine Ouarsas, directeur des programmes de l’ALCS. Généralement, nous cherchons des associations partenaires ou des locaux pour accueillir les femmes et faire l’inclusion ». Celles qui prennent déjà la PrEP, surnommées les « Prépeuses », sont aussi impliquées dans la sensibilisation et l’accompagnement, en tant qu’ambassadrices PrEP.

L’espoir de la PrEP injectable

Pour développer la prévention, le Maroc compte surtout désormais sur la PrEP injectable : avec le lenacapavir, il suffit de deux piqûres par an pour être protégé·e (les résultats des études cliniques montrent une réduction du risque de transmission du VIH de près de 99,9 %). Seul obstacle : le prix de ce nouveau traitement, commercialisé initialement aux États-Unis par le laboratoire américain Gilead à plus de 28.000 dollars par an. Unitaid et la Fondation Gates ont annoncé des accords avec plusieurs fabricants pour l’arrivée sur le marché de génériques à 40 dollars par an dans plus d’une centaine de pays en 2027.

En attendant, explique le Dr Lahoucine Ouarsas, « le Maroc n’était pas dans la liste des pays prioritaires pour un déploiement précoce mais grâce à des actions de plaidoyer et la mobilisation de différentes instances, nous sommes finalement inscrits sur cette liste, avec même une autorisation d’acheter le lenacapavir sur le budget du Fonds mondial », « ce qui est une exception, pour 2026 ». L’ALCS espère donc commencer les injections dès octobre. L’objectif d’ici 2030 : atteindre 25.000 bénéficiaires pour la PrEP injectable et à peu près 6.000 pour la PrEP orale dont deux tiers d’hommes et un tiers de femmes. 🟥